Korrektes Vorgehen bei Versicherten im Basistarif der PKV

Korrektes Vorgehen bei Versicherten im Basistarif der PKV

Der Gesetzgeber hat den Basistarif zum 01.01.2009 in die Private Krankenversicherung (PKV) eingeführt. Die PKV-Unternehmen sind verpflichtet, bestimmte Personengruppen ohne Risikoprüfung in diesen Tarif aufzunehmen. Seine Leistungen müssen nach Inhalt und Umfang denjenigen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar sein. Das Nähere hat der PKV-Verband in Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit verbindlicher Wirkung für die PKV-Unternehmen zu regeln.

Bei der Behandlung von Basistarif / Standardtarif Versicherten empfiehlt die KZBV folgende Vorgehensweise:

Feststellung des Versichertenstatus

Der Versicherte im Basistarif/Standardtarif ist privat versichert mit eingeschränktem Leistungsniveau ähnlich dem GKV-Leistungsanspruch. Daher sollten Sie sich seinen Versichertenstatus bestätigen lassen und diese Erklärung zu den Behandlungsunterlagen nehmen.

Sicherstellung der Behandlung

Im Basistarif Versicherte haben Anspruch darauf, dass ihre zahnärztliche Versorgung gewährleistet wird. Der Gesetzgeber hat die Verantwortung dafür auf die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) und die KZBV übertragen. Bitte achten Sie deshalb auf die entsprechenden Informationen Ihrer KZV.

Abgrenzung der Leistungen, die der Honorarbegrenzung unterfallen

Da Versicherte im Basistarif / Standardtarif der PKV weiterhin privat versichert sind, unterfallen sie nicht den Bestimmungen zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Abrechnung der Leistungen hat auf der Grundlage der GOZ zu erfolgen. Für solche Leistungen, die im Basistarif/Standardtarif der PKV versichert sind, darf jedoch nach der gesetzlichen Regelung eine Abrechnung nur bis zum 2,0fachen des Gebührensatzes der GOZ erfolgen.

Welche Leistungen im Einzelnen dieser Einschränkung unterfallen, ist gesetzlich nicht geregelt, sondern ergibt sich aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im Standardtarif/Basistarif, der jedoch vom PKV-Verband festzulegen ist.

An einer konkreten Festlegung fehlt es immer noch, die Versicherungsbedingungen sind dazu meist allgemein gehalten. Wir empfehlen Ihnen daher, in jedem Einzelfall zu entscheiden, ob die jeweilige zahnärztliche Leistung unter Berücksichtigung der Leistungsbeschreibungen und eventueller Abrechnungsbestimmungen des BEMA-Z sowie eventueller einschlägiger Bestimmungen der Richtlinien des G-BA auch Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung gewesen wäre.

Ist dies nicht der Fall, kann eine unbeschränkte Abrechnung solcher Leistungen unter Zugrundelegung der GOZ erfolgen.

Bestehen Zweifel bei nicht akut indizierten Behandlungen, wird eine vorherige Abklärung mit dem jeweiligen PKV-Unternehmen über den Patienten unter Erstellung eines entsprechenden Behandlungsplanes empfohlen. Dies ist auch, jedenfalls hinsichtlich der Leistungen bei Zahnersatz, PAR, KFO und bei der Schienentherapie, in den allgemeinen Versicherungsbedingungen selbst so vorgesehen.

Abweichende Vereinbarungen möglich

Selbstverständlich bleibt Ihnen die Möglichkeit, mit dem Patienten eine Abdingungsvereinbarung gem. § 2 Abs. 1 GOZ unter Vereinbarung einer festen Vergütung zu schließen.

Zuvor sollte der Patient über seine im Standardtarif/Basistarif beschränkten Erstattungsansprüche sowie die sich aus einer Abdingungsvereinbarung eventuell ergebenden zusätzlichen finanziellen Belastungen aufgeklärt und diese Aufklärung schriftlich dokumentiert werden.

Zu beachten ist, dass diese Erklärung nicht mit der Abdingungsvereinbarung selber in einem Schriftstück getroffen werden kann.

Formularmuster für Ihre Praxis stellt die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) auf ihrer Homepage zur Verfügung.